Selbu kommune Gjelbakken 15 7580 SELBU	Søknad om ferdigattest avløpsanlegg

Veiledning:

Denne søknaden erstatter skjema 5167 fra DIBK (Direktoratet for byggkvalitet)

Ha tillatelsen foran deg når du fyller ut, og sjekk vilkårene.

Spørsmålene kontrollerer om vilkårene i tillatelsen er oppfylt.

Fyll ut:

Dagens dato:	14.04.2025
Eiendom: Gårds-, bruks- og ev. festenr.
Saksnummer: Hent fra «Vår ref.» i tillatelsen: 2024/999 -9/999/999/ERIBRE
Tilfredsstiller tiltaket krav til ferdigattest?	Ja: ☐	Nei: ☐
Hvis nei:
Hvilke arbeider gjenstår?
Frist for utførelse av gjenstående arbeider:

Fyll gjerne også ut følgende: (Obligatorisk hvis det er endringer siden utslippstillatelsen.)

Firma som er ansv. søker: (ev. tiltakshaver/ byggherre)
Kontaktperson for firma (ansvarlig søker):
Vegadresse for anlegget: Hvis den finnes. Se kartinnsyn.
Hyttefelt/stedsnavn:
Eier(e) av avløpsanlegget:

Fyll ut alt som er relevant:

Eventuelt oppdatert gjennomføringsplan: Beskriv endringer gjort etter at du fikk tillatelsen. Eventuelt oppdatert kart må vedlegges.	Skriv her:
Eventuelle vedlegg:	☐ Gjennomføringsplan
☐ Oppdatert kart
Bekreft at byggets eier har fått overlevert tilstrekkelig dokumentasjon til bruk og vedlikehold (driftsfasen):	☐ Ja
Koordinater for kummer som skal tømmes:	Hovedkum/slamavskiller: Også for gråvann.
Ev. tett tank:
Ev. ekstra slamavskiller: Gjelder minirenseanlegg
Koordinatsystem: Sett ett kryss.	☐ EUREF89 UTM 32	☐ ESO 50
☐ WGS 84	☐ NGO 40
Annet, beskriv:
Bekreft at det er installert vannbesparende toalett: Besvares kun for tett tank.	☐ Ja

Hvis vilkårene i utslippstillatelsen krever flere opplysninger, svarer du her:

Eventuelle tilleggsspørsmål	Dine svar:
Begrunnet vurdering av godkjent metode for gråvann som ivaretar god rensing: Kun for gråvannsanlegg. Skriv med egne ord, eller hak av for alternativet (enkle saker).	Egne ord:
☐ Utslippet blir renset med godkjent metode. Det er få eller ingen andre utslipp som påvirker resipienten/ området, og dette utslippet vil ikke vesentlig påvirke det ytterligere med næringsstoffer eller bakterier.
Vurdering rundt allmenne brukerinteresser som kan bli berørt (drikkevannsforsyning, rekreasjon, næringsvirksomhet etc.), og vurderinger opp mot helse og miljø. Dersom en mener det ikke er noen slike konflikter, skal det også oppgis og begrunnes. Skriv med egne ord, eller velg alternativ.	Egne ord:
☐ Jeg bekrefter at utslippet ikke vil gi forurensning, lukt eller på annen måte påvirke allmenne brukerinteresser i nærheten, fordi avløpsvannet blir renset og restutslippet ledes til godkjent resipient eller til grunnen, i tråd med utslippstillatelsen.
☐ For mer komplisert sak: Se vedlagt utfylt Vedlegg E.
Bekreft at tankens volum er tilpasset én årlig tømming?	☐ Ja

Hvis utslippstillatelsen inneholder enda flere vilkår/spørsmål og krav om informasjon som skal ettersendes, så skal du selv skrive dem inn her, og besvare dem:

Skriv vilkår/spørsmål her:	Dine svar:

Følgende er vedlagt:

Sett kryss	Obligatorisk?	Type vedlegg
☐	Hvis det hadde mangler ved søknad, og/eller hvis det er oppdatert siden utslippstillatelsen.	Kartutsnitt med målsatt situasjonsplan/anleggsutførelse for tiltaket, plassering av avløpsanlegg, ledningsnett, kummer, utslippssted/utstrømmingsområde, vannkilder (også naboers), drensgrøfter, vegadkomst, eiendomsgrenser og annet relevant på situasjonskart i målestokk 1:250 - 1:1000. Bruk flere kart ved behov.
☐	For minirenseanlegg	Kopi av serviceavtale fra leverandør av anlegget.
☐	Hvis oppdatert	Ajourførte tegninger for anleggets konstruksjon
☐	Frivillig å sende til kommunen, men må foreligge	Bekreftelse på godkjent veg/adkomst for tømmebil fra Innherred Renovasjon skal foreligge. (Veg egnet for lastebil, snuplass, areal, avstand til kum o.l.)
☐	Hvis relevant	Tinglyst erklæring fra grunneier på naboeiendom der deler av anlegget befinner seg, eller kopi av erklæring for senere tinglysning.
☐	Hvis relevant	Ved anlegg på egen tomt, men nærmere naboeiendom enn 4 meter, skal det foreligge privatrettslig avtale med nabo, i tillegg til svar på partsvarsel.
☐	Kun hvis vilkår krever det, for større anlegg som f.eks. er ute på anbud.	Ettersendt skjema for erklæring om ansvarsrett (prosjekterende og utførende).

Eventuelle andre merknader:

Selbu, 14.04.2025

Sted, dato	Ditt navn eller signatur

Kan lastes ned fra kommunens nettside under Veg, vann, avløp og renovasjon – Vann og avløp – Utslipp